Modificacions en la gestió i control dels processos per incapacitat temporal

Real Decret 625/2014, de 18 de juliol, pel que es regulen determinats aspectes de la gestió i control dels processos per incapacitat temporal en els primers 365 dies.

Àmbit d'aplicació
S'aplicarà, durant els primers 365 dies, als processos d'IT, sigui quina sigui la contingència determinant, en els quals es trobin els que estiguin inclosos en qualsevol dels règims que integren el sistema de la Seguretat Social per desenvolupar un treball o activitat per compte aliè o propi.

En queden exclosos: els règims especials de les Forces Armades, dels funcionaris civils de l'Administració de l'Estat i del personal al servei de l'Administració de Justícia.


Declaracionsmèdiques de baixa i de confirmació baixa en els processos d'IT.
El servei públic de salut o la mútua ha de remetre per via telemàtica a l'INSS les dades personals del treballador i, a més, les dades obligatòries del comunicat de baixa relatius a la data de la baixa, a la contingència causant, al codi de diagnòstic, al codi nacional d'ocupació del treballador, a la durada estimada del procés i, si escau, l'aclariment que el procés és recaiguda d'un anterior, així com, en aquest cas, la data de la baixa del procés que l'origina. Així mateix, fer constar la data en què es realitzarà el següent reconeixement mèdic.
 

Es posaràa disposició dels metges:

- Taules de durada òptima tipificades pels diferents processos patològics susceptibles de generar incapacitats

- Taules sobre el grau d'incidència d'aquells processos en les diferents activitats laborals.

Els comunicats de baixa i de confirmació de la baixa s'estendran en funció del període de durada que estimi el metge que els emet. A aquests efectes s'estableixen quatre grups de processos:

- En els processos de durada estimada inferior a 5 dies naturals, el facultatiu del servei públic de salut, o de la mútua, emetrà el comunicat de baixa i el comunicat d'alta en el mateix acte mèdic.

- En els processos de durada estimada d'entre 5 i 30 dies naturals. Després del primer comunicat de confirmació, els successius, quan siguin necessaris, no es podran emetre amb una diferència de més de 14 dies naturals entre si.

- En els processos de durada estimada d'entre 31 i 60 dies naturals. Després del primer comunicat de confirmació, els successius, quan siguin necessaris, no es podran emetre amb una diferència de més de 28 dies naturals entre si.

- En els processos de durada estimada de 61 o més dies naturals. Després del primer comunicat de confirmació, els successius, quan siguin necessaris, no es podran emetre amb una diferència de més de 35 dies naturals entre si.

Sempre que es produeixi una modificació o actualització del diagnòstic, s'emetrà un comunicat de confirmació que recollirà la durada estimada pel metge que l'emet.

Els informes mèdics d'IT es confeccionaran d'acord amb un model que permeti la seva gestió informatitzada, en el qual figurarà un codi identificatiu del centre de salut emissor d'aquells.

La DT PRIMERA del RD 625/2014 estableix que mentre no s'aprovin els nous models mantindran la validesa els actualment vigents, que seran tramitats d'acord amb la normativa anterior.

Normesrelatives a determinació de contingència causant de la IT.
El servei públic desalut, l'Institut Social de la Marina o les mútues, que hagin emès el comunicat de baixa, podran instar, motivadament, davant l'INSS la revisió de la consideració inicial de la contingència, mitjançant el procediment regulat en l'article 6 del Reial Decret 1430/2009, en relació amb la prestació d'incapacitat temporal.

Propostesd'alta mèdica formulades per les mútues en els processos derivats de contingències comuns.

En els processos d'IT derivats de contingències comuns que la cobertura correspongui a una mútua, quan aquesta, a la vista dels informes mèdics de baixa o de confirmació de la baixa, dels informes complementaris o de les actuacions de control i seguiment que desenvolupi, consideri que el treballador pot no estar impedit per al treball, podrà formular, a través dels metges adscrits a ella, propostes motivades d'alta mèdica, a les que acompanyarà els informes i proves que, si s'escau, s'hagin realitzat, dirigides a les unitats de la inspecció mèdica del servei públic de salut, que les remetran immediatament als facultatius o serveis mèdics als quals correspongui l'emissió dels informes mèdics del procés que hauran de pronunciar bé confirmant la baixa mèdica, bé admetent la proposta, mitjançant l'expedició del corresponent part d'alta mèdica.

Les mútues comunicaran simultàniament al treballador afectat, per al seu coneixement, que s'ha enviat la proposta d'alta.
En el cas que es confirmi la baixa, la inspecció mèdica traslladarà a la mútua l'informe juntament amb l'actuació realitzada en el termini màxim de 5 dies des de la recepció de la proposta d'alta. DT Segona: "Durant els primers 6 mesos de l'entrada en vigor d'aquest RD, el termini de 5 dies és de 11 dies."
 

En el cas que la inspecció mèdica del corresponent servei públic de salut no rebi contestació dels facultatius o dels serveis mèdics, o en cas de discrepar de la mateixa, pot acordar l'alta mèdica, efectiva i immediata. En tot cas, la inspecció ha de comunicar a la mútua, dins el termini dels 5 dies següents a la data de recepció de la proposta d'alta, l'actuació realitzada juntament amb els informes que el facultatiu hagi remès. DT Segona: "Durant els primers 6 mesos de l'entrada en vigor d'aquest RD, el termini de 5 dies és de 11 dies."


Quan la proposta d'alta formulada per una mútua no fos resolta i notificada en el termini de 5 dies, la mútua podrà sol · licitar l'alta a l'INSS o, si escau, l'ISM, d'acord amb les competències previstes en la DA cinquantena segona de la LGSS. L'entitat gestora ha de resoldre en el termini de 4 dies següents a la recepció. DT Segona: "Durant els primers 6 mesos de l'entrada en vigor d'aquest RD, els termini de 5 i 4 dies serà de 11 i 8."


Tramitació delsinformes mèdics i expedició d'altes mèdiques per l'INSS o, si escau, l'Institut Social de la Marina.

El servei públic de salut o, si escau, la mútua, remetran els informes mèdics de baixa, confirmació i alta, a l'Institut Nacional de la Seguretat Social, per via telemàtica, de manera immediata, i, en tot cas, en el primer dia hàbil següent al de la seva expedició.

Les empreses tenen l'obligació de remetre a l'INSS, amb caràcter immediat i, en tot cas, en el termini màxim de 3 dies hàbils comptats a partir de la recepció del comunicat presentat pel treballador, a través del sistema RED, els informes mèdics de baixa, confirmació de la baixa i alta que els presentin els treballadors, emplenats amb les dades que corresponguin a l'empresa.
L'incompliment de l'esmentada obligació pot constituir, si s'escau, una infracció de les tipificades en l'art. 21.6 del TRLISOS (RD Leg 5/2000).
La no remissió dels informes mèdics a l'INSS, podrà donar lloc al fet que el Ministeri d'Ocupació i Seguretat Social, a proposta de l'entitat gestora o de la mútua, deixi en suspens la col · laboració obligatòria de l'empresa en el pagament delegat de les prestacions econòmiques per incapacitat temporal. De la suspensió acordada s'ha de traslladar a la TGSS, així com a l'entitat gestora o mútua.

Disposicions finals
Reglamentsobre col · laboració de les mútues (modificació RD 1993/1995)
Nou Art 16.2 Documentació i llibres de reclamacions
Els beneficiaris podran formular reclamacions davant l'òrgan de direcció i tutela de les mútues, dependent del Ministeri d'Ocupació i Seguretat Social, amb motiu de deficiències en la gestió desenvolupada per les entitats.
Les mútues disposaran en tots els seus centres, amb independència dels serveis que alberguen, dels llibres de reclamacions
La mútua remetrà les reclamacions a la Direcció General d'Ordenació de la Seguretat Social en el termini màxim de 10 dies següents a la presentació.
Igualment, els interessats podran formular les seves queixes a la Direcció General esmentada, mitjançant internet (seu electrònica Seguretat Social), així com a través dels mitjans establerts en l'art .38 de la Llei 30/1992.
La DA Tercera del RD 625/2014 estableix que en el termini de 3 mesos des entrada en vigor s'iniciaran les actuacions per a complir el que estableix l'article 16.2 del Reglament sobre col · laboració (RDO 1993/1995) que faculta els interessats per formular les seves queixes a través de la seu electrònica de la Secretaria d'Estat de la Seguretat Social.

Prestacionseconòmiques del sistema de la Seguretat Social per maternitat, paternitat, risc durant embaràs (Modificació RD 295/2009)

• Requisit d'estar al corrent en el pagament de les quotes a efectes reconeixement del dret al subsidi per maternitat, al subsidi per paternitat i al subsidi per risc durant l'embaràs per a les treballadors per compte propi, en el cas de treballadors que siguin responsables de l'ingrés de cotitzacions (art.3.8, art.23.6 i 41.2):
A efectes de reconèixer el dret al subsidi, les cotitzacions corresponents al mes del fet causant i els dos mesos previs a aquell, l' ingrés encara no consti en els sistemes d'informació de la Seguretat Social, es consideren ingressades. En aquests supòsits, l'entitat gestora s'efectuarà posteriorment les comprovacions necessàries per verificar l'ingrés puntual i efectiu d'aquestes cotitzacions. Si no és així, es procedirà a la suspensió immediata de la prestació i al reintegrament de les quantitats indegudament percebudes.


El que preveu el paràgraf anterior és aplicable sempre que el treballador acrediti el període mínim de cotització exigible, sense computar el període de fins a tres mesos referit en el mateix. En cas de no acreditar el període mínim de cotització exigible, haurà de justificar l'ingrés de les cotitzacions corresponents que encara no consti en els sistemes d'informació de la Seguretat Social.

Documents que han d'acompanyar a la sol · licitud de prestació per maternitat en el cas de maternitat o part múltiple i prestació per paternitat:

Suprimeix l'apartat c) de l'art.14.2.1 º i el paràgraf 3r de l'art.30.2 referit a la "certificació de cotitzacions a la Seguretat Social de l'última o últimes empreses o acreditació de la cotització amb els rebuts de l'abonament de quotes, si el causant és l'obligat a l'ingrés, quan siguin necessàries per acreditar el període mínim de cotització, per determinar la quantia de la prestació o el requisit d'estar al corrent en el pagament de les quotes. "

• Informe de maternitat (art. 13.1)
L'informe de maternitat certificarà la data probable del part (inici del descans amb anterioritat) o la mort del fill, després de la permanència en el si matern durant, almenys, 180 dies. En els altres supòsits no es requerirà l'informe.

ModificacióRD 1430/2009 desenvolupament reglamentàriament la Llei 40/2007, de mesures en matèria de Seguretat Social, en relació amb la prestació d'IT

• Ampliació terminis del procediment administratiu de revisió de les altes mèdiques expedides per l'entitat col · laboradora en els processos d'IT per contingències professionals abans d'esgotar els 12 mesos (art.4.2, 4.4 i 4.5)

L'interessat podrà instar la revisió de l'alta mèdica emesa per l'entitat col · laboradora a què es refereix l'apartat anterior, en el termini dels 10 dies hàbils següents al de la notificació (abans 4 dies naturals).

Inici del procediment especial de revisió: la mútua tindrà un termini de 4 dies hàbils (abans 2) per aportar els antecedents relacionats amb el procés d'IT de què es tracti i informe sobre les causes que van motivar l'emissió de l'alta mèdica.

Sol · licitud de baixa mèdica derivada de contingència comuna-alta mèdica mútua procés previ d'IT professional: l'interessat tindrà 10 dies hàbils (abans 4 dies naturals) per sol · licitar procediment especial de revisió.

• Nou Article 6. Procediment administratiu de determinació de la contingència causant dels processos d'IT.

Es podrà iniciar, a partir de la data d'emissió del comunicat de baixa mèdica:

a) D'ofici
b) A instància del treballador o el seu representant legal.
c) A instància de les mútues d'accidents de treball i malalties professionals de la Seguretat Social o de les empreses col · laboradores, en aquells assumptes que elsafectin directament.

Informe preceptiu de l'equip de valoració d'incapacitats


• Nou Article 7. Prolongació d'efectes de la IT i esgotament de la mateixa en els supòsits de l'art.121.bis.2 paràgraf segon (extinció subsidi per IT 545 dies-retard a qualificar com IP)

La prolongació dels efectes de la incapacitat temporal, en els supòsits continguts en l'article 131 bis.2, paràgraf segon, de la LGSS, requerirà que l'òrgan competent per avaluar, qualificar i revisar la situació d'incapacitat temporal determini la conveniència de no procedir immediatament a la qualificació de la incapacitat permanent, atesa la situació clínica de l'interessat i la seva capacitat laboral.
El director provincial de l'entitat gestora, a proposta dels òrgans competents per avaluar, qualificar i revisar la situació d'incapacitat laboral i prèvia audiència de la mútua per un termini màxim de set dies hàbils, respecte dels processos corresponents a treballadors protegits per les mateixes, dictarà resolució expressa demorant, si escau, la qualificació, que no podrà sobrepassar els set-cents trenta dies naturals següents a la data en què s'hagi iniciat la incapacitat temporal.

Quan es dicti resolució administrativa pel director provincial de l'Institut Nacional de la Seguretat Social o de l'Institut Social de la Marina, en virtut del que estableix l'apartat anterior, les entitats gestores remetran a les empreses, per via telemàtica, el resultat de la referida resolució.
DT Primera: "Mentre no s'implanti la remissió a les empreses, a través del sistema informàtic, dels resultats de les resolucions indicades a l'article 7.2 del Reial decret 1430/2009, de 11 de setembre, el contingut d'aquelles es se'ls podrà avançar mitjançant correu electrònic, sense perjudici de comunicació posterior en un altre suport.

ModificacióRD 1630/2011 que regula la prestació de serveis sanitaris i recuperadors per les mútues

Modifica l'article 10 sobre aprovació dels instruments de col · laboració amb les administracions públiques sanitàries i amb les entitats gestores de la Seguretat Social: aprovació de la DG d'Ordenació de la Seguretat Social prèviament a la seva subscripció, així com les seves modificacions o rescissions

Accés a documentació clínica per part de metges de l'Institut Social de la Marina.

Entrada envigor

1 de Setembre de 2014